病例问答｜NO.145 绝经过渡期AUB-O用性激素治疗对诊刮结果有没有影响？

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“绝经过渡期AUB-O用性激素治疗对诊刮结果有没有影响？"

问

在绝经过渡期无排卵性异常子宫出血第一步止血时，如果使用性激素如孕激素或复方口服避孕药治疗效果不佳，需要行诊刮术时，会影响诊刮的病理结果吗？

答

诊断无排卵性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期，两步缺一不可。

绝经过渡期无排卵性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中绝经过渡期无排卵性异常子宫出血性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。

1.性激素治疗：性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。也可以使用复方短效口服避孕药（排除血栓及避孕药的禁忌证）。

2.刮宫：2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。

3.辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

很多医生担心在使用性激素治疗时，会遗漏子宫内膜病变，其实无排卵性异常子宫出血在治疗时，有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。

第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，考虑可能为无排卵性异常子宫出血，则可先使用性激素来止血。使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，我们需要进行宫腔镜下诊刮术。此时性激素治疗为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好，所以我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。

如果患者在使用性激素治疗时，出血没有明显减少甚至增多，我们考虑子宫内膜病变可能性大，此时就需要做诊刮（建议宫腔镜下诊刮）排除子宫内膜病变了。但是我们前面使用了性激素来治疗，如孕激素或复方口服避孕药，此时会不会对诊刮病检结果产生影响呢？

2017年《中国子宫内膜增生诊疗共识》中按2014年WHO修订版分类，把子宫内膜病变分为：子宫内膜增生不伴不典型增生和子宫内膜不典型增生。其中无不典型增生的子宫内膜增生（EH），包括以往单纯性增生和复杂性增生，在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%，超过80%患者可自动转归正常。而不典型增生（AH）有14%～30%的概率可发展为子宫内膜癌，其同时合并子宫内膜癌的比例高达19%～45%。

（一）子宫内膜增生不伴不典型增生（EH）的药物治疗：单纯孕激素口服或局部治疗为首选。

1.孕激素后半周期疗法：推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10～20mg/d、黄体酮胶囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔诺酮5 mg/d、地屈孕酮10～20 mg/d。月经周期第11～16天起始，每个周期至少需用药12～14d，连续用药3～6个周期，其内膜逆转率可达 80%～98%。

2.孕激素连续治疗：更受推荐，如甲羟孕酮10～20mg/d，炔诺酮10～15mg/d，连续用药3～6个周期。

3.含左炔诺孕酮的宫内节育器系统：研究认为LNG-IUS的疗效更好，有报道其内膜逆转率高达100%。被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。

药物治疗后的随访：国内外对EH合适的随访和活检间隔时间尚无共识。大部分文献采用治疗3～6个月后进行内膜活检1次,我国共识推荐至少6个月一次内膜活检，至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访。

（二）不典型增生

不典型增生（AH）或EIN者，我国专家共识强调，无生育要求以全子宫切除为首选，不推荐内膜去除术。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。若有生育要求者，可进行保守治疗，适应证为有强烈要求保留生育能力，年龄小于45岁，无药物禁忌证或妊娠禁忌证，有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查。内膜完全逆转的中位时间是6～9个月，如果治疗9～12个月病灶持续存在或进展，应进行手术治疗。药物治疗首选持续使用大剂量孕激素，口服药物选择如醋酸甲地孕酮160mg，qd或bid，口服；醋酸甲羟孕酮250mg，qd或bid，口服。也可使用含左炔诺孕酮的宫内节育器系统。

药物治疗的随访：治疗期间3个月进行一次内膜检查，直到连续2次内膜活检阴性，建议每6～12个月进行一次内膜活检。

另外子宫内膜干细胞从基底层开始生长，需要3个月时间，即每3个月是子宫内膜更新的一个周期。同时结合子宫内膜增生不伴不典型增生和子宫内膜不典型增生的药物使用后的随访时间，可以看出子宫内膜病变一般使用药物治疗3个月后，才有可能被逆转。而我们在使用复方口服避孕药或孕激素治疗几天或十几天就可以把有病变的内膜逆转了吗？答案是否定的。

所以短暂的使用，不会造成有病变的子宫内膜逆转，但是由于孕激素或复方口服避孕药的作用，诊刮病检会出现子宫内膜分泌期改变或蜕膜样变，此时大家要明白，这和孕激素或复方口服避孕药的使用有关。

参考文献

1.Gynaecologists THKCoOa. Guidelines on Clinical Management of Endometrial Hyperplasia. http://www.hkcog.org.hk/hkcog/Download/Guidelines_on_Clinical_Management_of_Endometrial_Hyperplasia.pdf. ,2015. 1-14.

2.全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会生殖内分泌学组. 中国子宫内膜增生诊疗共识. 生殖医学杂志, 2017,26(10):957-959.

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

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